Bom dia, é de conhecimento geral vários infortúnios envolvendo planos de saúde e sua cobertura, recusa na maioria da vezes injustificada de cobrir determinados procedimentos etc.
Visando a solucionar essa questão, e primando pelo respeito aos direitos do consumidor- sobretudo à sua dignidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem tentando resolver esses problemas, vejamos:
16/01/2011 - 10h00
ESPECIAL
Planos de Saúde: a busca do STJ pela efetividade dos direitos do consumidor
O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). No Brasil, esse direito é assegurado pela Constituição Federal de 1988 que, em seu artigo 196, preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.
No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um.
Entretanto, verifica-se que inúmeros planos de saúde adotam práticas abusivas em relação ao cidadão-consumidor, como a limitação de internações e consultas, a proibição de alguns procedimentos, a rescisão de contrato em razão da sua alta sinistralidade, entre outros. Diante dessa realidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem atuado quando as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde violam o direito básico do consumidor, aplicando, por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469) para fazer valer os direitos dos segurados ou para manter o equilíbrio dessa relação.
A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530).
O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados após sua vigência. De acordo com o voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, assinalou.
Limitações nos planos
O STJ tem entendimento reiterado no que diz respeito à limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Resp 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Tal reconhecimento, porém, não implicou, no caso, pagamento de indenização por danos morais e materiais.
O caso envolvia o pedido de um segurado do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico.
No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um.
Entretanto, verifica-se que inúmeros planos de saúde adotam práticas abusivas em relação ao cidadão-consumidor, como a limitação de internações e consultas, a proibição de alguns procedimentos, a rescisão de contrato em razão da sua alta sinistralidade, entre outros. Diante dessa realidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem atuado quando as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde violam o direito básico do consumidor, aplicando, por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469) para fazer valer os direitos dos segurados ou para manter o equilíbrio dessa relação.
A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530).
O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados após sua vigência. De acordo com o voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, assinalou.
Limitações nos planos
O STJ tem entendimento reiterado no que diz respeito à limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Resp 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Tal reconhecimento, porém, não implicou, no caso, pagamento de indenização por danos morais e materiais.
O caso envolvia o pedido de um segurado do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico.
Ele buscava a condenação pelo dissabor na cobrança pelos dias de internação da esposa, que faleceu em decorrência de um acidente automobilístico. A paciente ficou internada durante 47 dias e o contrato do plano de saúde previa a permanência do segurado em UTI por apenas 10 dias, período não cumulável ano a ano.
O relator, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não foi possível atender o pedido de indenização, no caso, porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto.
O relator, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não foi possível atender o pedido de indenização, no caso, porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto.
A seguradora teria se limitado a prestar informações de que o plano de saúde não cobria internações em UTI superiores a 10 dias. Segundo o ministro, o autor também não teria experimentado prejuízo pecuniário pela internação. Apenas teria recebido uma “cobrança” amigável do hospital.
Em outro julgamento (Resp 326.147), a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal.
Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento.
Em outro julgamento (Resp 326.147), a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal.
Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento.
A reportagem continua....
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