A continuação de um assunto que certamente é de interesse comum:
Reajustes
O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira
O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira
Turma, ao julgar o Resp 989.380, vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária
daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi
celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais
reajustes definidos em lei e no contrato.
Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência,
Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência,
está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de
saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção
oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto.
A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um
A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um
grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e da SulAmérica Seguro Saúde S/A (Resp 1.106.557).
Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano
Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano
de saúde não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas.
Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento
de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior. A ministra considerou ilegítima a
rescisão.
Cobertura
A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao
A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao
contratarum plano de saúde. A extensão da cobertura é determinada pela legislação de
saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora.
Entretanto, muito se tem discutido, na Justiça, sobre o que deve ser coberto ou não pelos
planos de saúde.
Para os ministros da Terceira Turma do STJ, a cirurgia plástica para a retirada do excesso
de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano
de saúde (Resp 1.136.475).
O relator do processo, ministro Massami Uyeda, concluiu que esta cirurgia não pode ser
classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do
artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à
remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno
restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro.
Ainda sobre cirurgia bariátrica, os ministros da Turma determinaram que um plano de
saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de
seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789).
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado
aoconsumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento
obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula
contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”.
De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de
uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.
Noutro caso, em janeiro de 2010, a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. foi
condenada ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002,
relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células-tronco)
realizados por um beneficiário (Resp 1.092.127). O julgamento foi realizado pela Terceira Turma.
O segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de
O segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de
coleta de células-tronco, em março de 2000, o plano se recusou a cobrir a continuidade do
tratamento, pois foi alegado que o resgate de células-tronco era procedimento equiparado
a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice.
Continua...
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